Para estudiar la tos, lo primero que hay que hacer es una historia detallada. Pero primero repasemos las causas.
Causas comunes de tos crónica en niños
1) La tos causada por asma mal controlada tiende a ser improductiva (sin expectoración o “seca”) y empeora por la noche o temprano por la mañana, además suele ir acompañada de sibilancias (piticos en el pecho y espalda), a veces el niño dice tener sensación de falta de aire y opresión en el pecho.
2) Otra causa común es la tos crónica que sigue a una infección usualmente viral de vías respiratorias superiores, y suele durar más de 3 semanas después de terminada la infección aguda. El virus suele ser un rinovirus o el virus sincicial respiratorio que producen una inflamación extensa e intensa con alteración de la integridad del epitelio respiratorio. Las radiografías de tórax suelen ser normales. La tos generalmente se resuelve por sí sola.
3) Bronquitis bacteriana: una tos húmeda (productiva o con flema) que dura al menos 4 semanas y parece no tener otra causa específica puede ser debida a una bronquitis bacteriana prolongada (BBP). Podría deberse a enfermedades repetidas que con el tiempo causan inflamación y lesión de las vías respiratorias, lo que facilita el crecimiento o colonización de bacterias. Los factores que se han visto involucrados son la traqueomalacia y/o bronquiomalacia (debilidad o ausencia del cartílago de la pared del bronquio o la tráquea lo que determina que colapse al hacer la inspiración), la asistencia a guarderías, quizás también la inhalación de humos, irritantes respiratorios de forma persistente, entre otros. Los gérmenes más frecuentemente involucrados son el Haemophilus influenzae, Streptococcus pneumoniae y Moraxella catarrhalis. La tos de vías respiratorias altas debería resolverse con al menos 2 semanas de antibióticos, incluida amoxicilina-clavulánico, pero el tratamiento puede extenderse a 4 semanas si la tos persiste. Sin embargo, alrededor del 40% de los niños tendrán recurrencia, y aquellos con tos de vías respiratorias altas recurrente o con tos crónica que no responde a 4 semanas de antibióticos deben ser derivados a un neumólogo pediátrico para un estudio exhaustivo.
4) El “síndrome de tos de las vías respiratorias altas” es el nombre actualizado del “goteo retronasal”, que puede ocurrir por rinitis alérgica o no alérgica y rinosinusitis crónica. A menudo se trata de una tos seca con o sin “carraspera” para aclarar la garganta. Puede ir acompañada de dolores de cabeza, congestión nasal y dolor en los senos paranasales o en la cara. El uso empírico de esteroides intranasales puede ser tanto diagnóstico como terapéutico para este síndrome. Una detallada historia clínica ambiental es necesaria y recomendar evitar la exposición a desencadenantes ambientales.
5) La tuberculosis, según en que países nos encontremos, puede ser causa de tos crónica.
Causas pulmonares poco comunes de tos crónica
1) Cuerpo extraño en vías respiratorias: el niño inicia la tos y/o las sibilancias de forma repentina en ausencia de una infección de las vías respiratorias superiores. Puede confundirse con bronquiolitis, asma, crup y otras afecciones infecciosas, especialmente porque una obstrucción parcial puede hacer que el diagnóstico sea confuso o difícil. Además, la mayoría de los cuerpos extraños son radiotransparentes (como el plástico o trozos de alimento) dificulta el diagnóstico. La broncoscopía suele ser necesaria para el diagnóstico y extraer el cuerpo extraño. Hay algunos hallazgos clínicos que ayudan a pensar en la inhalación de un cuerpo extraño: las sibilancias más prominentes en un lado que en el otro, la Rx puede mostrar hiperinsuflación (transparencia) o atelectasia en un lóbulo o segmento pulmonar debido a la obstrucción parcial o total del bronquio.
2) La fibrosis quística, es otra causa poco común de tos crónica, productiva y húmeda. Se diagnostica idealmente mediante el cribado neonatal, pero el cribado es imperfecto y puede implicar diagnósticos erróneos o falsos negativos. Una cantidad considerable de casos no se diagnostican hasta la niñez o más tarde. Puede haber antecedentes familiares de fibrosis quística; otros signos que se deben buscar son el deficiente o detención del aumento de peso, sinusitis, pólipos nasales, hipocratismo digital y el aislamiento en un cultivo respiratorio de Pseudomonas aeruginosa o gérmenes del complejo Burkholderia cepacia (22 especies patógenas oportunistas en personas inmunocomprometidas o con fibrosis quística que son difíciles de erradicar debido a su capacidad intrínseca para resistir una gran variedad de antibióticos); además, se hallarán bronquiectasias. Requiere para confirmación una de una prueba del sudor positiva.
3) La disquinesia ciliar primaria (DCP), una enfermedad autosómica recesiva hereditaria que se presenta muy raramente y que implica un defecto estructural o funcional en los cilios. Estos niños presentan tos productiva crónica y neumonías recurrentes. Además, casi todos tendrán rinosinusitis. Aproximadamente el 60% de estos niños desarrollarán síntomas respiratorios como malestar leve o tos en su primer mes de vida, y la otitis media recurrente es común. Aproximadamente la mitad de todos los pacientes con DCP tendrán situs inversus (una disposición de los órganos torácicos y abdominales que es una imagen especular de la presentación anatómica humana típica), pero a la inversa, la mayoría de las personas con situs inversus no tienen DCP. Un tipo de DCP es el denominado síndrome de Kartagener, identificado por la tríada de situs inversus totalis, sinusitis crónica y bronquiectasia. El diagnóstico de DCP se basa en una combinación de pruebas genéticas, óxido nítrico nasal y evaluación del movimiento y la estructura ciliares. La sospecha clínica de DCP obliga a la referencia a un especialista.
Otras causas poco frecuentes de tos crónica
1) Anillo vascular: es una causa poco frecuente y no pulmonar de tos crónica que consiste en una anomalía congénita en la que los vasos sanguíneos rodean y pueden constreñir el esófago o la tráquea. La tos tiene un sonido áspero y suelen ir acompañadas de estridor (sonido respiratorio anormal, chillón y musical causado por un bloqueo en la garganta o la laringe, generalmente se escucha al inhalar), disnea y problemas de alimentación. En pacientes sintomáticos, está indicada la cirugía para su corrección.
2) Otra malformación congénita que puede causar tos crónica es la fístula traqueoesofágica (conexión entre la traquea y el esófago). La tos puede ser húmeda o seca y, a veces, suena como un ladrido debido al colapso de las vías respiratorias asociado. Los niños enfermos suelen padecer neumonía recurrente, bronquitis y tos o cianosis al alimentarse.
3) La enfermedad por reflujo gastroesofágico es una causa poco frecuente de tos crónica en niños. Es más común en adultos. En niños, con mayor frecuencia, el reflujo es el resultado de la tos en lugar de la causa.
4) Una causa también poco común de tos crónica sin mecanismo biológico definido es la llamada tos habitual, que se distingue más fácilmente de otras toses por sus sonidos, un "ruido grande, fuerte y agudo". Carece de un desencadenante claro y generalmente está ausente durante el sueño, pero puede ser continua durante el día. Hay que tranquilizar a la familia diciéndoles que no pasa nada grave. Hay varios tratamientos no farmacéuticos que pueden resultar eficaces, como la terapia de sugestión o la “técnica del agua tibia”, en la que el paciente toma un sorbo de agua tibia cada vez que siente la necesidad de toser. Si se logran romper el ciclo, en la mayoría de las veces mejora la situación. En casos más severos y persistentes, pueden estar indicadas intervenciones conductuales más complejas, como una derivación a un psicólogo.
Hay otras posibles causas adicionales de tos a las que hay que prestar atención:
1) La investigación más actual sobre el COVID prolongado sugiere que alrededor del 10-20% de los niños con COVID agudo desarrollan COVID prolongado, y aproximadamente una cuarta parte de ellos desarrollan una tos seca crónica. A menudo se asocia con fatiga y dificultad para respirar.
2) Otras causas poco comunes de tos crónica son:
a. enfermedad pulmonar intersticial infantil,
b. uso de inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina y
c. acumulación de cerumen en el oído y que a través del reflejo del nervio de Arnold produce tos.
Evaluación y estudio
Al realizar la historia clínica, las preguntas que deben hacerse son las siguientes:
1) ¿Edad de aparición y duración?
2) ¿La aparición fue repentina o asociada con una enfermedad?
3) ¿La tos es húmeda (productiva) o seca?
4) ¿Cómo suena la tos?
5) ¿Con qué frecuencia ocurre la tos?
6) ¿Es progresiva?
7) ¿Está presente durante el sueño?
8) ¿Hay otros síntomas asociados, como sibilancias, disnea, vómitos, dolor en el pecho, etc.?
9) ¿Existen factores exacerbantes o desencadenantes conocidos?
10) ¿Existen factores de alivio, incluida una prueba con broncodilatadores inhalados?
11) ¿Ha habido exposición a irritantes, como el humo de leña, humo de cigarrillo (pasivo), solventes, pinturas, etc.?
12) ¿Qué efecto tiene la tos en el niño y en las personas que lo rodean?
13) ¿Tiene el niño alguna otra afección subyacente, como enfermedad neuromuscular o asma?
14) ¿Qué medicamentos está tomando o ha tomado recientemente?
15) ¿Hay antecedentes familiares de atopia y/o enfermedad respiratoria?
Conviene prestar especial atención a los siguientes signos y señales de alerta o características clave que pueden contribuir a formular más rápidamente el diagnóstico y que a menudo requieren una derivación a un especialista:
· Acropaquía (dedos en palillo de tambor, engrosamiento de las falanges distales de los dedos de las manos y los pies), retraso del crecimiento o tono muscular bajo.
· Un examen cardíaco anormal.
· Taquipnea (respiración acelerada), cianosis, hipoxemia (nivel de oxígeno o saturación de oxígeno bajo), retracciones torácicas o hemoptisis (tos con sangre).
· Sonidos respiratorios anormales, como sibilancias unilaterales o crepitaciones ásperas.
· Espirometría anormal en personas de 5 años o más que muestre obstrucción reversible, que a menudo indica asma.
· Una radiografía de tórax anormal con, por ejemplo, infiltrados bilaterales, hiperinsuflación, síndrome del lóbulo medio derecho, situs inversus, hiper-transparencia unilateral, atelectasia, un arco aórtico derecho aumentado, etc.
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