En 2021 publiqué dos entradas sobre hipertensión y su tratamiento. Aquí presento los nuevos objetivos del tratamiento de la Sociedad Europea de Cardiología (SEC) (1) que fueron elaboradas por un panel internacional.
Para la mayoría de los pacientes tratados, el nuevo objetivo de presión arterial sistólica (PAS) a ser alcanzado es de 120 a 129 mm Hg, lo que supone un cambio con respecto a la recomendación anterior llamada “de dos pasos”.
Aunque las pautas actualizadas, presentadas en el Congreso de la SEC, siguen definiendo la hipertensión como una PAS de al menos 140 mm Hg y una presión arterial diastólica (PAD) de al menos 90 mmHg, hay una nueva categoría: la “presión arterial elevada” y se define como una PAS de 120 a 139 mmHg o una PAD de 70 a 89 mmHg.
En esta situación, se recomienda realizar una evaluación del riesgo cardiovascular de la persona que la padezca para guiar el tratamiento, en particular en personas con una presión arterial de al menos 130/80 mmHg.
Las pautas también introducen nuevas recomendaciones para opciones de estilo de vida para ayudar a reducir la presión arterial, incluidos cambios en los consejos sobre ejercicio y la adición de suplementos de potasio en la dieta comparado con las directrices anteriores. También se hace mayor énfasis en la medición de la presión arterial fuera del consultorio, pero la medición en el consultorio se seguirá utilizando. Y por primera vez, las pautas de la SEC brindan recomendaciones para el uso de la denervación renal para tratar la hipertensión en determinadas circunstancias.
Se establecen tres categorías de presión arterial:
a) no elevada (<120/70 mmHg)
b) elevada (120 a 139 mmHg/70 a 89 mmHg)
c) hipertensión (≥140/90 mmHg).
Todas las personas en la categoría de hipertensión califican para iniciar un tratamiento con medicamentos, mientras que aquellos en la nueva categoría de presión arterial elevada estarán sujetos a una estratificación del riesgo cardiovascular antes de que se tome una decisión de tratamiento. En estos pacientes con presión arterial eleva que además tengan enfermedad renal crónica moderada o grave, enfermedad cardiovascular establecida, diabetes o hipercolesterolemia familiar se encuentran entre los considerados con mayor riesgo de enfermedad cardiovascular, al igual que los pacientes con un riesgo cardiovascular estimado a 10 años del 10% o más. En dichos pacientes con una presión arterial confirmada de al menos 130/80 mmHg, después de 3 meses de intervención en el estilo de vida y que no ha descendido su presión arterial, se recomienda el tratamiento farmacológico.
Esta nueva categoría de presión arterial elevada reconoce que las personas no pasan de una presión arterial normal a ser hipertensas de la noche a la mañana, siendo que, en la mayoría de los casos, se trata de un gradiente constante de cambio, y en los diferentes subgrupos de personas (por ejemplo, aquellos con un mayor riesgo de desarrollar enfermedades cardiovasculares) podrían beneficiarse de un tratamiento más intensivo antes de que su presión arterial alcance el umbral tradicional de hipertensión.
Nuevo objetivo más bajo
El principal cambio en las presiones objetivo en estas directrices se basa en nuevos datos de ensayos clínicos que confirman que las presiones más bajas conllevan a tasas más bajas de eventos cardiovasculares, lo que da como resultado el nuevo objetivo de presión arterial sistólica que va de 120 a 129 mmHg para la mayoría de los pacientes que reciben medicamentos antihipertensivos.
Este objetivo sistólico representa un cambio importante con respecto a las directrices europeas anteriores, que generalmente recomendaban que los pacientes fueran tratados hasta un objetivo de menos de 140/90 mm Hg y, solo después de que se haya alcanzado ese valor, serían tratados adicionalmente hasta un objetivo de menos de 130/80 mm Hg (esto es lo que se llamaba un enfoque de "dos pasos").
Sin embargo, la recomendación actual tiene varias excepciones, entre ellas, que el tratamiento para alcanzar este objetivo más bajo sea bien tolerado; se pueden considerar objetivos más laxos en personas con hipotensión ortostática sintomática, (ver nota a) personas mayores de 85 años y con fragilidad moderada a grave o con una expectativa de vida limitada (generalmente considerada menor de 3 años). Para estos pacientes, las directrices recomiendan un objetivo tan bajo como sea razonablemente alcanzable.
Nuevos consejos sobre estilo de vida
Se ha añadido la recomendación actualizada de 75 minutos de ejercicio aeróbico de intensidad vigorosa por semana como alternativa a la recomendación anterior de al menos 2,5 horas semanales de ejercicio aeróbico de intensidad moderada. Esto debe complementarse con entrenamiento de resistencia dinámico o isométrico de intensidad baja o moderada dos o tres veces por semana.
También se recomienda que las personas con hipertensión, pero sin enfermedad renal crónica moderada o avanzada, aumenten la ingesta de potasio con sustitutos de la sal o dietas ricas en frutas y verduras.
Para diagnosticar hipertensión se debe utilizar una presión arterial media en el domicilio de ≥135/85 mmHg (equivalente a una presión arterial en el consultorio de ≥140/90 mmHg) y para diagnosticar presión arterial elevada se debe utilizar una PAS media de 120-134 mmHg o una PAD de 70-84 mmHg. Aquí cabe destacar que se utiliza el mismo umbral inferior de presión arterial (120/70 mmHg) tanto para la presión arterial en el consultorio como para la presión arterial en el domicilio a la hora de definir la presión arterial elevada.
Las lecturas de la presión arterial matutina en el domicilio se deben obtener antes del desayuno y antes de la ingesta de medicamentos, pero no inmediatamente después de despertarse.
LAS NUEVAS DIRECTRICES EUROPEAS ESTÁN AHORA MÁS EN LÍNEA CON LAS DIRECTRICES ESTADOUNIDENSES.
Ambos conjuntos de directrices recomiendan un objetivo de presión arterial de menos de 130/80 mmHg para la mayoría de las personas, independientemente de la edad.
Las pautas de 2017 del Colegio Estadounidense de Cardiología / Asociación Estadounidense del Corazón (ACC/AHA según siglas en inglés), establecen las siguientes definiciones y clasificaciones de presión arterial elevada y estadios de hipertensión:
a) Presión arterial elevada con una PAS entre 120 y 129 mmHg y una PAD inferior a 80 mmHg.
b) Hipertensión en estadio 1, con una PAS de 130 a 139 mmHg o una PAD de 80 a 89 mmHg.
c) Hipertensión en estadio 2, con una PAS de 140 mmHg o mayor o una PAD de 90 mmHg o mayor.
Modificaciones del estilo de vida
Las recomendaciones del JNC 7(2) (Séptimo informe del Joint National Committee para la Prevención, Detección, Evaluación y Tratamiento de la Hipertensión Arterial) para reducir la presión arterial y disminuir el riesgo de enfermedad cardiovascular incluyen las siguientes recomendaciones (con mejores resultados cuando se combinan dos o más modificaciones del estilo de vida):
1) Pérdida de peso (rango de reducción aproximada de la PAS, 5-20 mmHg por cada 10 kg)
2) Limitar la ingesta de alcohol a no más de 1 oz (30 ml) de etanol/día para hombres o 0,5 oz (15 ml) de etanol/día para mujeres y personas de peso más bajo (rango de reducción aproximada de la PAS, 2-4 mmHg)
3) Reducir la ingesta de sodio a no más de 100 mmol/día (2,4 g de sodio o 6 g de cloruro de sodio; rango de reducción aproximada de la PAS, 2-8 mmHg)
4) Mantener una ingesta adecuada de potasio en la dieta (aproximadamente 90 mmol/día - La Organización Mundial de la Salud aconseja una ingesta de 3,5 g/día, que se corresponde con 90 mmol de potasio.)
5) Mantener una ingesta adecuada de calcio y magnesio en la dieta para la salud general
6) Dejar de fumar y reducir la ingesta de grasas saturadas y colesterol en la dieta para la salud cardiovascular general
7) Participar en ejercicio aeróbico al menos 30 minutos diarios durante la mayoría de los días (rango de reducción aproximada de la PAS, 4-9 mmHg)
(a) Se debe considerar la posibilidad de realizar una evaluación de la hipotensión ortostática (≥20 mmHg de caída de la presión arterial sistólica y/o ≥10 mm Hg de la presión arterial diastólica al minuto y/o a los 3 minutos de ponerse de pie) al menos en el momento del diagnóstico inicial de presión arterial elevada o hipertensión y posteriormente si surgen síntomas indicativos. Esto se debe realizar después de que el paciente esté acostado o sentado por primera vez durante 5 minutos.
(1) European Society of Cardiology (ESC) / European Heart Journal (2024) 00, 1–107
https://doi.org/10.1093/eurheartj/ehae178 - https://www.escardio.org/ / https://www.portailvasculaire.fr/sites/default/files/docs/ehae178.pdf
(2) Recientemente se ha publicado una versión abreviada del Onceavo Informe del Joint National Committee on the Prevention, Detection, Evaluation, and Treatment of High Blood Pressure (JNC 11). Se señala que existe una gran distancia entre las estrategias antihipertensivas actuales, potentes y bien toleradas, y su escasa implementación en la práctica clínica. El objetivo de la definición del nuevo concepto de «prehipertensión» (presión arterial 120-139/80-89 mmHg) es la de sensibilizar a la población general y a los profesionales sanitarios para que apliquen, lo antes posible, estrategias efectivas dirigidas hacia una vida más sana a través de la prevención de la hipertensión y de la enfermedad cardiovascular relacionada con esta. Se ha eliminado la hipertensión de fase 3 y se ha fusionado con la de fase 2.
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