La intolerancia a la lactosa es un trastorno común y se debe a la incapacidad de digerir la lactosa en sus componentes, glucosa y galactosa, secundaria a niveles bajos de enzima lactasa en el duodeno. La deficiencia de lactasa es la forma más común de deficiencia de disacaridasa.
Los niveles de enzimas son más altos poco después del nacimiento y disminuyen con el envejecimiento, a pesar de la ingesta continua de lactosa. Dentro del mundo animal, los mamíferos no humanos suelen perder la capacidad de digerir la lactosa a medida que alcanzan la edad adulta. Algunas poblaciones de la especie humana, incluidas las de ascendencia asiática, sudamericana y africana, tienen propensión a desarrollar deficiencia de lactasa. Por el contrario, es probable que las razas descendientes del norte de Europa o del subcontinente indio noroccidental conserven la capacidad de absorber lactosa hasta la edad adulta.
Frecuencia
Se estima que entre el 70 y el 75% de la población mundial tiene deficiencia de lactosa. La intolerancia a la lactosa es muy común entre las personas asiáticas, sudamericanas y africanas. También parece tener una mayor prevalencia en pacientes con síndrome del intestino irritable con predominio de diarrea que en individuos sanos.
Los hombres y las mujeres se ven igualmente afectados. Curiosamente, de las mujeres adultas que son intolerantes a la lactosa, el 44% recupera la capacidad de digerir la lactosa durante el embarazo. Esto probablemente se deba al tránsito intestinal lento y la adaptación bacteriana durante el embarazo.
Se dispone de pocos datos sobre la prevalencia de intolerancia a la lactosa en niños de 1 a 5 años; sin embargo, se estima que la intolerancia primaria a la lactosa en este grupo es del 0% a 18%, mientras que se ha informado del 0% a 19% para la intolerancia secundaria a la lactosa.
Entre los adultos, la edad de presentación de la intolerancia a la lactosa es de 20 a 40 años.
Los síntomas de la intolerancia a la lactosa incluyen heces blandas, hinchazón y dolor abdominal, flatulencia, náuseas y borborigmos. Un diagnóstico o incluso la sugerencia de intolerancia a la lactosa lleva a muchas personas a evitar la leche y/o consumir alimentos especialmente preparados con ayudas digestivas, lo que aumenta los costos de atención médica.
Fisiopatología
La lactosa, un disacárido, está presente en la leche y algunos de los alimentos procesados a base de leche. La lactosa de la dieta debe hidrolizarse a un monosacárido para que sea absorbida por la mucosa del intestino delgado. Una deficiencia de lactasa intestinal impide la hidrólisis de la lactosa ingerida. La carga osmótica de la lactosa no absorbida provoca la secreción de líquidos y electrolitos hasta que se alcanza el equilibrio osmótico. La dilatación del intestino provocada por la ósmosis induce una aceleración del tránsito del intestino delgado, lo que aumenta el grado de mala digestión y absorción de nutrientes. Dentro del intestino grueso, las bacterias del colon fermentan la lactosa libre para producir ácidos grasos de cadena corta y gas hidrógeno. El aumento combinado de agua fecal, tránsito intestinal acelerado y gas hidrógeno generado explica la amplia gama de síntomas gastrointestinales.
Se ha informado de una asociación entre ciertos polimorfismos de un solo nucleótido (C> T-13910 y G> A-22018) con la tolerancia a la lactosa en una población del noreste de Brasil. En Indo-Europa, la deficiencia de lactasa se asocia con rs4982235 SNP (o -13910C> T), que puede predisponer a las personas afectadas a la intolerancia a la lactosa.
Causa
La intolerancia congénita a la lactosa se hereda como un rasgo autosómico recesivo y es muy poco común.
La intolerancia primaria a la lactosa se debe a niveles bajos de lactasa, que se desarrollan después de la niñez.
La deficiencia de lactasa secundaria o adquirida puede desarrollarse en una persona con un intestino delgado sano durante episodios de enfermedad aguda. Esto ocurre debido al daño de las mucosas o por medicamentos. Algunas causas de la deficiencia secundaria de lactasa son las siguientes:
• Gastroenteritis aguda
• Giardiasis
• Ascariasis
• Enfermedad de Crohn: es un proceso inflamatorio crónico idiopático que puede afectar cualquier parte del tracto gastrointestinal desde la boca hasta el ano. Las personas con esta afección a menudo experimentan períodos de recaída y remisión sintomática. La presentación característica de la enfermedad de Crohn es el dolor abdominal y la diarrea, que pueden complicarse con fistulización u obstrucción intestinal. Brotes y remisiones impredecibles caracterizan el curso a largo plazo.
• Celiaquía (intolerancia al gluten, enfermedad celiaca)
• Esprue tropical: es un síndrome caracterizado por diarrea aguda o crónica, pérdida de peso y mala absorción de nutrientes. Ocurre en residentes o visitantes de los trópicos y regiones subtropicales y puede ser causada por factores ambientales.
• Gastrinoma: es un tumor secretor de gastrina que puede ocurrir en el páncreas, aunque se encuentra con mayor frecuencia en el duodeno.
• Enteritis por radiación
• Gastropatía diabética
• Síndrome carcinoide: aparece cuando un tumor canceroso poco frecuente denominado carcinoide segrega determinadas sustancias químicas en el torrente sanguíneo, que causan una variedad de signos y síntomas. Un tumor carcinoide, que es un tipo de tumor neuroendocrino, se produce con mayor frecuencia en el tracto gastrointestinal o en los pulmones.
• Síndrome de Whipple: es una enfermedad sistémica causada muy probablemente por una bacteria grampositiva, Tropheryma whipplei. Aunque las primeras descripciones del trastorno describían un síndrome de malabsorción con afectación del intestino delgado, la enfermedad también afecta las articulaciones, el sistema nervioso central y el sistema cardiovascular.
• Enteropatía por VIH
• Kwashiorkor: es una forma grave de desnutrición asociada con una deficiencia de proteínas en la dieta. La falta extrema de proteínas provoca un desequilibrio osmótico en el sistema gastrointestinal que provoca una inflamación del intestino)
• Quimioterapia
Diagnóstico
Los pacientes con intolerancia a la lactosa pueden tener antecedentes de plenitud o distensión abdominal, náuseas, dolor abdominal, diarrea y flatulencia. La variabilidad sintomática depende de la cantidad de lactosa ingerida, la actividad de lactosa residual y el tiempo de tránsito del intestino delgado. Parece que 12 g de lactosa en una ingesta, con aproximadamente 18 g de lactosa en el transcurso de un día, es tolerable para la mayoría de las personas intolerantes a la lactosa.
Los síntomas del síndrome del intestino irritable se parecen a los de la intolerancia a la lactosa y pueden confundirse fácilmente. Algunos pacientes con intestino irritable también pueden tener intolerancia a la lactosa, en este caso, la restricción de productos lácteos puede aliviar los síntomas. [20, 21]
Los hallazgos de la exploración física con mucha frecuencia son normales. Puede haber borborigmos.
Estudios de laboratorio
1) Prueba de tolerancia a la lactosa
Esta prueba rara vez se realiza en la práctica clínica.
Mide los niveles seriados de glucosa en sangre después de una carga oral de lactosa. Para ello, se obtiene un nivel de glucosa sérica en ayunas, tras lo cual se administran 50 g de lactosa y luego se determina el nivel de glucosa sérica a los 0, 60 y 120 minutos.
Esta prueba tiene una sensibilidad del 75% y una especificidad del 96%.
Los resultados falsos negativos ocurren en presencia de diabetes y un crecimiento bacteriano abundante en el intestino delgado. El vaciamiento gastrointestinal anormal también puede afectar los resultados de la prueba de tolerancia a la lactosa.
El diagnóstico se confirma si el nivel de glucosa sérica no aumenta 20 g/dl por encima de la línea de base.
2) Prueba de tolerancia a la leche
El paciente ingiere 500 ml de leche y luego se mede el nivel de glucosa en sangre. Un aumento de menos de 9 mg/dl indica malabsorción de lactosa.
3) Prueba de hidrógeno en el aliento
Ésta es la prueba diagnóstica de elección: al paciente se le administra lactosa después de un ayuno nocturno, luego de lo cual, se recogen muestras de aire espirado antes y a intervalos de 30 minutos durante 3 horas para evaluar las concentraciones de gas hidrógeno. Un aumento en la concentración de hidrógeno en el aliento superior a 20 partes por millón por encima de la línea de base después de la ingestión de lactosa sugiere una deficiencia de lactasa.
4) Prueba de eliminación en la dietética
La resolución de los síntomas con la eliminación de productos alimenticios que contienen lactosa y la reanudación de estos con su reintroducción, son hallazgos que sugieren intolerancia a la lactosa.
Atención médica
El ajuste dietético es la forma principal de terapia para los pacientes con intolerancia a la lactosa. El yogur y los productos fermentados, como los quesos, se toleran mejor que la leche normal. La leche o los productos alimenticios a base de soja son bien tolerados.
Las preparaciones de enzima lactasa disponibles comercialmente son eficaces para reducir los síntomas; sin embargo, es posible que no sean eficaces en algunos pacientes, en parte debido a una dosis insuficiente.
Están surgiendo alternativas de leche de origen vegetal; sin embargo, aunque estos productos muestran cierto potencial, los problemas tecnológicos, de palatabilidad y/o de equilibrio nutricional siguen siendo una preocupación.
Se ha demostrado que los probióticos (cepa DDS-1 de Lactobacillus) mejoran los síntomas. [31, 32]
También se recomiendan suplementos de calcio y vitamina D. [15]
En la deficiencia secundaria de lactasa, el tratamiento se dirige a la causa subyacente.
Tenga en cuenta las siguientes consideraciones dietéticas:
• Leer las etiquetas de los productos comerciales.
• Evitar o reducir la ingesta de alimentos que contengan lactosa.
• La mayoría de los pacientes intolerantes a la lactosa pueden ingerir hasta 240 ml de leche sin exacerbar sus síntomas.
• La leche entera y la leche con chocolate pueden tolerarse mejor que la leche descremada.
• Ciertos medicamentos y alimentos contienen lactosa oculta, como panes, margarina, aderezos para ensaladas y dulces.
Pronóstico
El pronóstico es excelente con restricciones dietéticas.
La osteopenia puede ser una complicación de la intolerancia a la lactosa. La deficiencia de vitamina D parece estar asociada con la variante del gen LCT-13910C> T de intolerancia a la lactosa en poblaciones blancas.
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